추간판 탈출증
(椎間板 脫出症, Herniated Intervertebral Lumbar Disc)
추간판 탈출증은 추간판의 퇴행성 변화에 의해서 섬유륜의 파열로, 수핵이 일부 또는 전부가 탈출을 일으켜, 척수의 경막이나 신경근을 압박하여 신경 증상을 유발하는 질환으로, 탈출되는 정도에 따라서 다음과 같이 3단계로 나눈다.
1. 돌출 또는 팽륜된 추간판(protruded or bulging soft disc)
추간판의 내용물인 수핵이, 섬유륜의 내부섬유가 파열되어 생긴 틈으로 밀고 나온 상태.
외부 섬유는 건전하여, 불완전한 탈출증이라 한다.
2. 탈출된 추간판(extruded disc)
수핵이, 완전히 파열된 외부 섬유륜을 빠져나온 상태로, 탈출한 수핵은 아직도 추간판의 중심부와 연결되어 있으며, 이 상태는 완전한 탈출증.
3. 부골화된 추간판(sequestrated disc)
탈출된 추간판의 유리된 조각이 척추관 안으로 들어와서, 위나 아래 또는 외측으로 추간공까지 흘러나온 상태.
가) 빈도
30대와 50대 사이에 호발하고, 남자에게서 많다.
이환부위는 제4-5 요추간, 제5 요추-제 1천추간, 제3-4 요추간의 순서이고, 다발성으로 생기는 경우도 있다.
위험 인자로는, 평균신장보다 큰 사람, 몸 크기 지수(body mass index)가 큰 사람, 직업상으로는 운전기사, 장시간 앉아서 일하는 직업에 종사하는 사람과, 흡연가, 임신 경력 등으로 알려져 있다.
나) 병리 소견
추간판의 퇴행성 변화는, 수핵으로부터 시작되는데 성장이 끝난 20세 전후에 시작된다. 성장이 끝난 시기를 정점으로 하여, 수핵 내의 chondroitin sulfate와 수분 함량이 서서히 감퇴되어 탄력성이 줄어들게 된다. 수분이 감소되면서 농축된 수핵은, 교질양 물질의 덩어리로 변화되고 수핵을 싸고 있던 섬유륜은 탄력성을 잃고 균열이 생긴다. 이때 후방 종 인대가 덮여있지 않은 후외측과, 또 후방 종 인대가 마름모형으로 치밀하게 덮고 있지 못한 후방이 약해서 쉽게 찢어지기 때문에, 이곳을 통해서 수핵이 돌출된다.
수핵의 탈출은 척추의 굴신 운동, 무거운 물건을 들어올리는 동작, 때로는 추락하거나 넘어질 때, 갑작스런 자세 변경 등에서도 흔히 발생된다. 하지만, 간혹 뚜렷한 원인이 없이도 퇴행성 변화에 따라 생길 수 있다.
다) 임상 소견
처음에 나타나는 증상은 요통으로서 요천추부를 중심으로 생기지만, 범발성인 경우가 많고 심할 때는 자세를 변경시키기도 힘들다. 천장 관절 부위, 둔부, 서혜부 혹은 대퇴부까지 옮겨지는 관련통으로 국한되는 경우도 있으나, 전형적인 경우는 신경근이 자극을 받게되어 무릎 밑으로 발가락 끝까지 방사되는 방사통이 있다.
제4 요추 신경근의 압박 때는 대퇴부의 후외측과 하퇴 안쪽으로, 제5 요추 신경근에 의한 통증은 하퇴부의 바깥쪽, 발등, 엄지발가락 쪽으로, 제1 천추 신경근의 압박 때는 대퇴부의 뒷쪽, 오금, 하퇴부, 발 뒤꿈치의 뒷면과 새끼 발가락의 바깥쪽으로 방사된다.
이환 부위를 압박하거나 타진하면, 국소 동통이 나타나고 이환된 하지에 관련통이나 방사통으로, 뻗쳐가며 울리는 감이 느껴진다. 특히 좌골 신경의 주행을 따라 동통을 일으킨다. 추간판이 탈출되는 부위에 따라 측만의 방향이 달라지는데, 이는 신경 자극에 의해 통증이 생기므로 생리적으로 이것을 피하려는 방향으로 편향된다.
감각 이상은 약 70%에서 나타나는데, 가장 흔한 제5요추 신경근 압박시에는 발등의 내측과 엄지 발가락에 지각 감소나 지각 이상이 생기고 엄지 발가락 관절의 감각도 소실된다.
심건반사의 이상이 나타날 수 있다. (제1천추 신경근 압박 때는 족건 반사가 감소 또는 소실되고, 제4 요추 신경근이나 제3 요추 신경근이 압박되리 때는 슬개건 반사가 감소되지만, 제5 요추 신경근 압박 때는 특별한 변화가 없다.)
근력은 초기에는 비교적 정상이나, 시간이 경과함에 따라 점차로 약화되고 근육의 위축이 생기는데, 이는 침범된 신경근의 분포에 따라서 일어난다.
척추 운동은 급성기에는 근육의 심한 경련에 의해서 모든 방향의 운동이 제한된다. 특히 굴곡시에 그 제한이 심한데, 이것은 척추관 협착증 때 생기는 신전 운동 제한과는 반대가 되는 것이다.
하지 직거상 검사(下脂直擧上檢査, straight leg raising test, SLRT)는 환자를 침상 위에 바로 눕히고, 한쪽 손으로는 장골을 고정하고 한손으로는 발뒤꿈치를 잡고, 다리를 뻗은 상태에서 서서히 통증(방사통)이 생기는 점까지 올리는 것이다. 90도까지 올릴 때, 그 이내에서 통증이 나타나면 양성이라 하는데, 이때의 통증은 제5 요추 신경근과 제1 천추 신경근의 긴장에 의한 것이다.(그러나 실제로는, 60도 이상에서 나타나면 그 의미가 줄어든다.)
이 검사법 외에 도움이 되는 검사로서 bowstring sign(활줄현상), 대퇴 신경 신장 검사(femoral nerve stretching test) 등 여러가지가 있다.
자율 신경계에는 방광 기능의 장애를 가져오는 일이 많은데, 비뇨기과적 검사로서 방광 내압 측정과 요로 측정술이 필요하다. 특히 마미 압박 증후군에서는 배뇨나 방광 마비 등이 항문 괄약근의 근력 약화와 동반될 수 있다.
라) 방사선 검사
단순 방사선 검사 ; 대개 요천추부의 전후면 및 측면 사진과 함께 골반사진을 촬영한다. 단순 방사선 검사는 추간판이나 인대 같은 연부 조직은 보이지 않으나, 골의 구조는 잘 볼수가 있어서 추간판 질환 이외의 외상이나 종양, 감염 같은 질환들을 감별하는데 도움이 된다. 추간판이나 후관절의 연골은 보이지는 않으나 그 두께로 추측할 수 있다. 이를 포함하여 추간판의 퇴행성 변화가 심해짐에 따라 여러가지 소견을 보이게 된다. 그러나, 수술을 하려고 할 때는 척수강 조영술, 전산화 단층 촬영, 자기 공명 영상 검사 등을 촬영하여 탈출된 부위와 상태를 확인해야 한다.
척수강 조영술 ; 척수강 내에 조영제를 넣은 후 사진을 찍어서 단순 방사선 검사로는 보이지 않는 척수, 척수강의 구조물들을 보는 방법이다. 추간판 질환의 진단에 가장 좋은 방법이었으나, 이보다 덜 침습적이고 방사선의 해가 적은 자기 공명 영상이나 전산화 단층 촬영 같은 방법이 나옴으로 해서 점차 그 사용이 줄고 있다.
전산화 단층 촬영(computerized tomography, CT) ; 단층이란 말은 어떤 구조물을 잘라서 본다는 말인데, CT는 길이에 대해서 수평면(horizontal plane)으로 자른다. 비침습적이면서도 추간판 등 여러 중요 구조물들을 직접 볼 수 있는 장점이 있다. MRI의 여러가지 장점과 기능의 향상에 따라 요통에서의 역할을 많은 부분 MRI에 넘겨주고 있지만, MRI에 비해 낮은 가격으로 인해 아직 요통 환자의 진단에 있어서 빼놓을 수 없는 중요한 역할을 하고 있다.
자기 공명 영상(Magnetic resonance imaging, MRI) ; 조직간의 대조도가 우수하여 척추 내의 각종 연부 조직을 명확하게 구별할 수 있으며, CT가 수평면으로만 잘라서 볼 수 있는데 반해서, 수평면, 시상면(sagittal plane), 관상면(coronal plane) 등 어떠한 방향으로도 잘라서 볼 수 있는 장점이 있다. 추간판 변화를 볼 수 있고, 척추관 내의 영상을 더욱 자세히 볼 수 있다.
그외에 침범 부위를 확인하기 위하여 추간판 조영술(discography)을 실시하는 경우도 있다.
마) 치료
치료 방법은 보존적 치료와 수술적 치료로 대별할 수 있으며, 치료 방법을 선택할 때에는 증상 기간, 동통의 강도 그리고 재발의 횟수, 환자의 직업, 작업량 등 여러가지 조건을 고려해야 한다.
대부분의 환자에서는 침상 안정, 약물 요법, 그리고 물리 치료 등을 시행하며, 그것으로 회복되는 경우가 많다. 특별한 경우를 제외하고는 일차적으로 보존적 치료를 하는 것이 좋겠고, 많은 예에서 치료 효과를 얻을 수 있다.
침상 안정은 디스크의 내압을 감소시키고, 복부 근육과 배부 근육의 활동을 감소시켜 줌으로써 통증을 감소시킬 수 있다. 뿐만 아니라 신경근의 자극을 감소시키고 신경섬유내 혈행의 압력을 감소시켜 통증도 감소된다. 매트레스는 단단한 것이 좋고, 고관절과 무릎을 굽힌 상태에서 발밑을 고이고 바로 눕는 것이 좋다. 약물 치료로는 진통 소염제와 골격근 이완제를 복용토록 한다.
물리 치료는 여러가지 방법이 있으며 처음 발생한 경우에는 대부분 물리 치료로 증상이 완화되거나 호전된다. 견인 요법은 급성이나 만성 어느 경우에도 시도할 수 있고 비교적 좋은 결과를 얻을 수 있다. 대체로 골반 견인을 하게 되는데, 견인 후 수시간은 안정을 취하는 것이 좋다. 운동 요법은 급성기에는 더욱 통증을 증가시키므로 해롭다. 즉 복부 근육이나 배부 근육의 등장성 수축에 의해, 디스크 자체의 내압을 증가시키므로 동통이 증가된다.
국소적으로 마취제나 스테로이드를 압통이 있는 부위에 주사하는 방법이 있으며, 때로는 일시적 효과를 얻을 수 있다.
보조기 치료는 콜셑이나 넓은 띠 또는 보조기를 이용하는데, 급성기나 만성기에 모두 사용하며, 많은 도움을 얻는다. 급성기에는 비교적 강한 보조기가 좋고 만성기의 경우에는 콜셑이 효과적이다.
기타 열찜질, 초음파 치료, 맛사지 등을 병행하여 시행할 수 있다.
수술적 치료는 소수의 환자에서 시행하게 된다. 수술의 절대 적응은, 마미(cauda equina)를 압박하여, 마미 증후군을 일으켜 요통, 양측 하지의 방사통, 양측 하지의 마비, 안장 무감각, 방광마비를 일으키는 경우, 주로 하지의 운동신경의 위약으로 마비를 일으키는 경우, 점차로 악화되는 신경 증상이 있는 경우 등이다. 이외에 상대적인 적응증은, 참을 수 없는 동통이 있거나, 요통이나 하지의 방사통이 재발되는 경우, 동통으로 인해서 활동에 심한 장애를 초래하는 경우 등이며, 이때는 선택적으로 수술적 치료를 시행한다.
수술의 방법은, 추궁판의 일부 또는 전부를 제거하고 황색인대의 노출 부분도 절제하여 척수를 감압시켜주는 추궁판 절제술과 이와 병행하여 탈출된 추간판을 절제해주는 추간판 절제술이 있다. 요통을 주소로 하는 경우에는 추궁판 절제술 후에 생길 수 있는 척추분절의 불안정을 예방하기 위하여 척추-추체간 유합술을 실시하는 경우도 있다. 척추 후궁판을 넓게 절제하거나 간혹 외측으로 돌출된 추간판을 제거하기 위하여 관절돌기를 절제하는 일이 있는데, 이런 때는 척추 분절의 불안정이 초래된다. 이러한 불안정을 예방하기 위하여 후외측 척추 고정술을 실시한다.
수핵용해술(髓核容解術, chemonucleolysis)은 보존적 치료에 실패한 경우 시행하는 수술적 치료중의 하나인데, 외과적으로 피부를 절개하지 않고 경피적으로 단백 분해 효소인 chymopapain을 추간판 내에 주입하여 수핵을 용해하는 방법이다. 약 70%에서 성공되나 드물게는 약제에 의한 과민반응, 하반신 마비, 추간판염 등의 합병증이 생길 수 있으므로 각별히 주의해야 한다.
경피 수핵제거술(經皮髓核除去術, percutaneous discectomy)은, 경피적으로 작은 수술칼을 추간판 내로 뽑아내는 방법으로, 약 70-80%에서 치료가 효과적이다.
